お名前	（例）板倉耕作
おところ	郵便番号 （例）123-4567
	住　　　所
	（例）○○県○○市○○○○12-34○○マンション○号室
電話番号	（例）012-345-6789
Ｅメール	※半角英数で正確に記載願います。
	（例）fureainosato@itakura.ne.jp
数量	Stillness/ふれあいver.	枚
その他 　　連絡事項	必須ではありません、伝言があればご自由に書き込んでください。