お名前 (例)板倉耕作
  おところ 郵便番号
(例)123-4567
住   所
(例)○○県○○市○○○○12-34○○マンション○号室
  電話番号 (例)012-345-6789
  Eメール ※半角英数で正確に記載願います。
(例)fureainosato@itakura.ne.jp
  数量 Stillness/ふれあいver.  枚
  その他
  連絡事項

必須ではありません、伝言があればご自由に書き込んでください。